新型降糖药物治疗2型糖尿病的临床实践手册

本文举例来说

安康，李舍予.BMJ慢速当中选《SGLT2类似若无和GLP-1酶GABA治疗法成年人2同型高心血管的流行病学有系统概要》解读［J］. 华南地区医科现代医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：四川大学华西医务人员

收发编者：李舍予，副院长，学位研究者生老师

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近年来，钠-葡萄糖来进行运输细胞2（SGLT-2）类似若无和细胞酶高摄入量素样肽-1（GLP-1）酶GABA作为两种新同型降糖药品，被多项大样本高数量级随机对照试验证实其独立于降糖作用的肠胃及甲状腺保护措施作用。在此背景下，BMJ周报、国际概要草拟政府部门MAGIC确凿生态系基金会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与四川大学华西医务人员一同发起针对全球2同型高心血管病复发者的《SGLT2类似若无和GLP-1酶GABA治疗法成年人2同型高心血管的流行病学有系统概要》（不限又称慢速当中选）草拟。该概要依据BMJ慢速当中选（BMJ Rapid-recommendation）规约和准则化流程，以病复发者价值为概要出发点，齐集来自全球十余个国家甲状腺、膀胱内、医科现代医学、老年现代医学等流行病学现代医学专家和分析方法研究者者编制流行病学问题拟定外科策略，并与国际顶级确凿还原他的团队整理最佳循证现代医学确凿。该概要的移动性图形的确凿和当中选呈现工具为流行病学有系统当中的医复发来进行决断共享了显然，而这些工具和贴近流行病学的决断方式恰显然对不能不医科外科医生的2同型高心血管外科共享务实的设法。

1、慢速当中选对SGLT-2类似若无和GLP-1酶GABA常用的建言

本慢速当中选适使用流行病学外科医生接诊成年人2同型高心血管病复发者时，考量究竟动工SGLT-2类似若无和GLP-1酶GABA的流行病学场景。在慢速当中选当中，这两种药品的选择暂时依赖于摄入量或血浆血浆水平，而在于两条线肠胃及甲状腺营养不良不确定性，根据病复发者5年大概再次发生肠胃、甲状腺营养不良及失踪不确定性展开预测，实质性判断药品。慢速当中选超强调，理应优先选用经本地档案资料验证的难以实现流行病学必须的2同型高心血管不确定性预测模同型展开两条线不确定性评估（例如不能不可参考China-PAR模同型）。而当并未适合的不确定性预测模同型或模同型不可用（如China-PAR模同型计算较为复杂，如无工具设法很难在重症场景采用）时，慢速当中选根据流行病学外科医生习惯，草拟了简化版不确定性分层。

无坚实肠胃营养不良及慢性甲状腺病，且心膀胱有显然因素所较少（不少3个）

无坚实肠胃营养不良及慢性甲状腺病，且心膀胱有显然因素所相当多（3个以上）

已病症坚实肠胃营养不良（包含冠心病或殁当中），且无慢性甲状腺病〔包含估算膀胱小球膀胱小球领军（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或粪便白细胞胃领军≥30 mg/24 h或粪便白细胞肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病症慢性甲状腺病，且无肠胃营养不良

同时病症肠胃营养不良和慢性甲状腺病

心膀胱有显然因素所包含青年人（年龄>60岁）、男性、高危族裔（亚裔、非洲裔和西班牙裔）、肠胃或甲状腺营养不良的有、正试图吸烟、血脂异常、摄入量操纵不单纯及心血管操纵不单纯。其当中血脂、摄入量和心血管操纵不单纯可参考如下准则：总胆固醇≥5.2 mmol/L或高密度脂细胞胆固醇（HDL-C）6.5%为摄入量操纵不单纯，而心血管>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为心血管操纵不单纯。

慢速当中选对于无坚实肠胃营养不良及慢性甲状腺病的2同型高心血管病复发者根据究竟少3个心膀胱营养不良有显然因素所展开分割：≤3个心膀胱有显然因素所的分组排斥于那些具有最高心膀胱不确定性的2同型高心血管病复发者，而>3个有显然因素所的分组更排斥于那些心膀胱不确定性高于最高不确定性，却低于心膀胱营养不良二级持续性的病复发者。

在确认年轻人后，慢速当中选分别给出5条当中选发表意见：

在无坚实肠胃营养不良及慢性甲状腺病且心膀胱有显然因素所较少的2同型高心血管病复发者当中，在考量究竟加用SGLT-2类似若无或GLP-1酶GABA时，理应与病复发者适当探讨其不确定性和得利，但不常规当中选SGLT-2类似若无或GLP-1酶GABA（极超强当中选）。

在无坚实肠胃营养不良及慢性甲状腺病且心膀胱有显然因素所相当多的2同型高心血管病复发者当中，理应与病复发者适当探讨不确定性和得利，当中选考量常用SGLT-2类似若无（极超强当中选），而不常规当中选GLP-1酶GABA（极超强当中选）。

在复发有肠胃或甲状腺坚实营养不良之一（而非同时复发肠胃营养不良或慢性甲状腺病）的病复发者当中，理应与病复发者适当探讨不确定性和得利，当中选考量常用SGLT-2类似若无或GLP-1酶GABA之一（极超强当中选）。

在同时复发有肠胃及甲状腺坚实营养不良的病复发者当中，常规当中选SGLT-2类似若无（超强当中选），在与病复发者适当探讨不确定性和得利后，也可当中选考量常用GLP-1酶GABA（极超强当中选）。

当病复发者需在SGLT-2类似若无和GLP-1酶GABA之间做选择时，难以实现GLP-1酶GABA的不确定性及得利，尤其是其给病复发者所造成的常用分担（目前不能不主要低收入报销范围内的GLP-1酶GABA多为每日1~2次皮下注射），更排斥于常用SGLT-2类似若无，但该不得不都只必须在与病复发者适当探讨不确定性和得利后做（极超强当中选）。

“超强当中选”就是指介入（这里就是指两种新同型降糖药品）所带给的不确定性和得利的不同较为明确，值得注意支持药品（或不药品），在大多数情况下大多数病复发者均会选择常用（或不常用）该介入。这时，流行病学外科医生非常少需简单介绍药品的最终目标、不确定性和得利以及须知方可。非常少当流行病学外科医生找到一些特殊情况，或病复发者尤其提出一些确实的急切时，显然不采纳该当中选发表意见。

“极超强当中选”则就是指介入所带给的不确定性和得利并非十分明确，其衡量准则因人而异。例如有些病复发者对终末期膀胱病慢性血液透析的日常生活状态尤其不能接受，而对失踪的接受程度反而更高。同时另一些病复发者则意味著。这种不同被称作病复发者的道德观或都只。这时，必须流行病学外科医生将药品的不确定性和得利信息主观地告知病复发者，使其在外科医生的就是督导下理性地做适用自己不得不。这一过程被称作医复发来进行决断——外科医生在这一过程当中除了关注病复发者的决断本身，即刻要耐心告知病复发者做这一决断的这不，确保病复发者做的决断适当理性，而非基于不适当信息或特殊情绪。

SGLT-2 类似若无和 GLP-1 酶GABA流行病学理应用路径

2、流行病学外科医生如何展开流行病学决断 当流行病学外科医生考量究竟在成年人2同型高心血管病复发者当中加用SGLT-2类似若无或GLP-1酶GABA当中的一种时——尤其是当摄入量操纵不佳，或病情出现变化时（如新病症了冠心病或找到粪便白细胞胃领军上升或eGFR下降）——流行病学外科医生理应适当考量动工这两种药品的不确定性和得利。得利特别： （1）SGLT-2类似若无对病复发者所带给的得利包含失踪、非致死性心肌梗死、膀胱衰竭（必须血液透析）、因高心血管休养和严重高摄入量的不确定性降低，同时显然带给近2 kg的形体数量级下降。 （2）GLP-1酶GABA的得利与SGLT-2类似若无类似，但对高心血管休养的保护措施较极超强，而更显然减低非致死性殁当中的不确定性，形体数量级平均减低约1.5 kg，日常生活数量级也有一定提升。 安全性特别： （1）SGLT-2类似若无也显然导致生殖道病菌不确定性成倍上升，男性生殖道病菌多半为龟头炎，而在女性为阴道炎。 流行病学外科医生理应适当评估常用该药品后再次发生生殖道病菌的不确定性，并提前采取必要措施。 例如保持每天不少于1次的会阴部整洁。 如果再次发生疑似生殖道病菌的表现，不容忽视，理应及时到医务人员就诊。 （2）常用SGLT-2类似若无的病复发者也有很小的几领军再次发生高心血管高心血管酸当中毒。 理应注意SGLT-2类似若无相关的高心血管或高心血管酸当中毒，病复发者摄入量多半无值得注意升温（随机摄入量<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不会造成严重损害。 但理应注意提醒病复发者因胃肠道营养不良出现腹泻、呕吐等不适，或必须术前禁食禁饮，则必须根据情况考量究竟需暂停SGLT-2类似若无的常用，或适当监测血清β羟丁酸或粪便酮水平，不能因摄入量不高而排除高心血管的显然性。 一旦再次发生血酮或粪便酮升温，则根据情况采取必要的处理措施，保障病复发者基本的碳水化合若无营养。 但在难以实现SGLT-2类似若无相关高心血管或高心血管酸当中毒再次发生不确定性很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低不确定性病复发者无需减低SGLT-2类似若无的常用。 （3）另外一些研究者曾报告SGLT-2类似若无显然造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病复发者上升截肢的不确定性，但在本慢速当中选相关的系统评价当中并未得到证实，目前尚不足以影响流行病学决断。 （4）2同型高心血管病复发者常用GLP-1酶GABA的主要急切为再次发生不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1酶GABA相关胃肠道不良反理应显然通过减低进食，进而改善病复发者减重和降糖的疗效，但流行病学外科医生在消除病复发者对药品后引起进食减低而“营养不良”的急切同时，仍理应重视影响病复发者日常生活数量级的胃肠道不良反理应，这些不适对于部分病复发者显然造成比高心血管本身更大的痛苦。 （5）慢速当中选当中GLP-1酶GABA的当中选位置略低于SGLT-2类似若无的 一个关键原因是由于皮下注射所致的常用分担。 本慢速当中选在平衡不确定性和得利时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1酶GABA展开的。 每周1次皮下注射会可显著减低2同型高心血管病复发者对皮下注射制剂的反感。 当然，这些考量在病复发者当中存在移动性异质性，具形体决断时理应在适当了解病复发者的想法后一同做决断。 （6）以往研究者曾提出GLP-1酶GABA显然与细胞酶腺炎、细胞酶腺癌、胆道营养不良和甲状腺滤泡细胞癌的不确定性上升有关，但这些不良事件再次发生领军很低，且未被高数量级系统评价证实。 3、如何常用慢速当中选

慢速当中选的页面版针对流行病学外科医生不非常少共享了图形总结工具（visual summary），还共享了使用医复发来进行决断的MATCH-IT交互工具（）。流行病学外科医生在打算向病复发者当中选SGLT-2类似若无或GLP-1酶GABA时，可以通过MATCH-IT交互工具慢速键入概要当中选发表意见及其依据。这些工具直观易懂，流行病学外科医生常用时不必像写出传统概要一样，必须把具形体的当中选内容及病复发者潜在的不确定性和得利烂熟于心，而后再展开流行病学有系统。这些工具尤其适合从事非高心血管专科的医科外科医生和普通内科外科医生。

当流行病学外科医生在重症或病房接诊某一病复发者时，首先确定最终目标年轻人类文明群，随后定位到对理应的当中选条目。流行病学外科医生可以慢速写出针对该病复发者的当中选发表意见，如必须展开医复发来进行决断可以游标上头的确凿档案资料（evidence profiles），查询常用或常用这两种药品之一所对理应量化的不确定性和得利。随后的个形体化考量（individual consideration）当中包含了关键有系统要能（practice issue），就是指出流行病学外科医生在常用当中的具形体须知和常用小技巧。如期盼通过该慢速当中选展开医复发来进行决断，还可以实质性游标页面上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp该平台展开概要键入。该该平台可以键入概要全文，其当中的研究者确凿（research evidence）工具可以共享基本的确凿档案资料。而决断辅助（decision aids）工具可以设法病复发者更快更容易的阐释其究竟动工药品所带给的不确定性和得利，上升医复发沟通效领军，使在重症诊间或病房床旁实现高心血管药品的医复发来进行决断踏入显然。

4、如何是非血浆血浆和摄入量操纵 该慢速当中选和近年来多项流行病学有系统概要当中所采用的“基于两条线不确定性的决断方式”当中，血浆血浆和摄入量监测带给的设法非常有限。在该慢速当中选当中，摄入量操纵不十分满意非常少作为心膀胱营养不良的有显然因素所之一，使用分割无坚实肠胃营养不良及慢性甲状腺病病复发者的两条线不确定性类群。那么，血浆血浆和摄入量操纵究竟就不关键了呢？这个问题要从两特别回答。 一特别，血浆血浆“达标”（或称达到个形体化操纵最终目标）作为高心血管治疗法方案选择依据的地位不太显然被极超强化了。血浆血浆近年来已踏入高心血管管理工作当中最稳定反理应摄入量长期操纵的关键替代往南（surrogate outcome）。但替代往南仍然不是病复发者关键的往南（patient-important outcome，PIO），非常少当依赖于PIO时才会利用替代往南展开流行病学决断。随着大量高心血管肠胃拮据研究者（CVOT）结果的暂定，SGLT-2类似若无和GLP-1酶GABA已有大量PIO的确凿，且并并未找到血浆血浆或其他操纵衡量对其疗效存在显著影响。因此，目前所采用的“基于两条线不确定性”的治疗法策略在循证现代现代医学相对于基于血浆血浆的决断颇为可靠。如果从上曾的看来是非高心血管的监测衡量，从过去的粪便糖、空腹摄入量到现在的血浆血浆，其流行病学意义均具有阶段性。这些替代往南的价值本身是现代医学研究者根据其与PIO的相关性特别超强调的，而随着人类文明对现代医学和分子生若无学认识的迅速加深，这些替代衡量将迅速迭代，直到PIO可以直接就是督导流行病学决断。流行病学外科医生和病复发者理应随时意识到2同型高心血管的治疗法最终目标是通过持续性肺炎改善病复发者的日常生活数量级，延长病复发者寿命，摄入量操纵本身非常少是一种手段，而并非2同型高心血管的治疗法最终目标。 另一特别，PIO为导向的流行病学决断现阶段可以让血浆血浆重新加入上曾舞台吗？题目也许究竟定的。本慢速当中选当中，非常少难以实现肠胃、脑血管、高心血管和甲状腺等替代往南，而并并未难以实现高心血管的神经损害、浸润损害、高心血管相关病菌和高心血管的急性肺炎。这些高心血管肺炎的防治并非不关键，但仍依赖于一些PIO导向的确凿，而在该慢速当中选当中无法形体现。难以实现肠胃营养不良及慢性甲状腺病为高心血管最关键的营养不良分担举例来说，在根据该慢速当中选动工或不动工SGLT-2类似若无和GLP-1酶GABA后，仍需定期检查血浆血浆和摄入量操纵情况，并参考其他流行病学有系统概要究竟动工其他降糖药品或激素。 5、其他药品须知 慢速当中选还介绍了其他有系统要能（practice issue）。例如，常用SGLT-2类似若无时可考量多饮水，以显然会口干和持续性脱水。根据宾夕法尼亚州蔬果药品监督管理工作局（FDA）审批规定，恩格列净不理应使用eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病复发者，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不理应使用eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病复发者。如病复发者已有膀胱功能衰竭或已在接受血液透析则不理应继续常用SGLT-2类似若无。GLP-1酶GABA理应注意在30 ℃不限环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽理应在25 ℃不限保存）。 SGLT-2类似若无和GLP-1酶GABA单独常用均不引起低摄入量，但如与其他存在低摄入量不确定性的药品（如激素或磺脲类）联用时显然会有低摄入量不确定性。因此，在摄入量达标或接近达标的2同型高心血管病复发者当中动工两种药品之一，则理应注意将有潜在低摄入量不确定性药品的剂量减低20%~50%，或转化为相对低超强度的治疗法。 6、总结 SGLT-2类似若无和GLP-1酶GABA可以有效降低成年人2同型高心血管病复发者的肠胃营养不良及慢性甲状腺病不确定性，但也存在潜在的不确定性和药品分担。流行病学外科医生理应适当考量病复发者的实际情况及确实都只，来进行草拟适用病复发者的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2类似若无和GLP-1酶GABA治疗法成年人2同型高心血管的流行病学有系统概要》BMJ慢速当中选为不能不医科外科医生在流行病学有系统当中选用这两种药品共享参考，并可作为医复发来进行决断的辅助工具。

专家简介

李舍予，现代医学博士，四川大学华西医务人员甲状腺代谢科副院长，学位研究者生老师。乐山市学术和高效领军党委书记后备内定（第十三批），四川大学华西医务人员华南地区循证现代医学当一个中心循证评价与慢速概要研究者室副所长/华南地区MAGIC当一个中心执行负责人，当年起高心血管学会肥胖与高心血管学组副所长，乐山市持续性现代医学会甲状腺代谢性营养不良根除校友会副所长副所长，乐山市现代医学会心身现代医学专委会副所长，乐山市外科协会甲状腺代谢科外科校友会秘书，乐山市医促会甲状腺及甲状旁腺营养不良专委会当中央副所长，乐山市医促会高心血管及代谢性营养不良专委会副所长；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学术刊若无半月刊，《华南地区医科现代医学》杂志青年半月刊，Diabetes Care，Diabetes等80余种当中英文学术刊若无审稿人。主持国家自然科学基金、乐山市科技厅科研课题等多个科研，作为第一编者或收发编者在BMJ、Diabetes Care等国内外学术刊若无发表博士论文数十篇，曾作为流行病学主席联席草拟国际高心血管流行病学有系统概要。

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编辑 | 张小龙